Désert médical
Un désert médical se définit par une faible densité de professionnels de santé sur un territoire donné, entraînant des difficultés d’accès aux soins pour la population. Il n’existe pas de seuil officiel unique, mais les Agences Régionales de Santé (ARS) identifient des zones sous-denses pour améliorer l’offre. Ces zones peuvent être rurales, mais aussi des quartiers urbains défavorisés. Les conséquences incluent des délais de consultation allongés, un recours accru aux urgences et des difficultés à trouver un médecin traitant acceptant les tarifs conventionnés.
En 2024, près de 30% du territoire français est considéré comme désert médical, touchant environ 7 millions d’habitants. Cette situation s’aggrave avec les départs à la retraite massifs de médecins généralistes non remplacés dans certaines zones, notamment dans la Creuse, la Nièvre et l’Eure, où la densité peut chuter à moins de 5 médecins pour 10 000 habitants.
Complémentaire santé solidaire (C2S)
La Complémentaire santé solidaire (C2S) a remplacé en 2019 la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). C’est une couverture complémentaire santé destinée aux personnes aux faibles revenus résidant en France de manière stable et régulière. Elle permet le remboursement de la part complémentaire des dépenses de santé non prises en charge par l’Assurance Maladie, comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier et certains dépassements pour les soins dentaires, l’optique et l’audiologie.
La C2S peut être gratuite ou payante selon les revenus du bénéficiaire. Pour 2024, le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la C2S gratuite est fixé à 9 719 euros pour une personne seule. Au-delà et jusqu’à 13 022 euros, la C2S devient payante avec une participation mensuelle qui varie entre 8 et 30 euros selon l’âge du bénéficiaire.
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés a été instauré en 2004 pour rationaliser les dépenses de santé et améliorer la qualité des soins. Il impose au patient de consulter en priorité son médecin traitant avant d’être orienté, si nécessaire, vers un médecin spécialiste. Le non-respect de ce parcours entraîne une majoration du ticket modérateur et un remboursement réduit par l’Assurance Maladie.
Certains spécialistes restent accessibles en accès direct sans pénalité financière : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (pour les 16-25 ans), stomatologue et chirurgien-dentiste. En situation d’urgence ou d’éloignement géographique du domicile, le patient peut consulter un autre médecin sans pénalité.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire. Son taux varie selon la nature du soin, de l’acte ou du médicament :
- 20% pour les consultations et actes médicaux courants
- 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré
- 35% pour les consultations hors parcours de soins
- 65% pour les médicaments à service médical rendu faible
Le ticket modérateur peut être pris en charge par une complémentaire santé, la C2S, ou être exonéré dans certaines situations comme les affections de longue durée (ALD), la maternité à partir du 6ème mois de grossesse, ou les accidents du travail.
Affection Longue Durée (ALD)
L’Affection Longue Durée désigne une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Le dispositif ALD permet une prise en charge à 100% des soins liés à cette pathologie, sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Il existe trois types d’ALD :
- ALD 30 : liste de 30 maladies prédéfinies (diabète, cancer, maladie de Parkinson, etc.)
- ALD 31 : affection grave, évolutive ou invalidante non listée, nécessitant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois
- ALD 32 : polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois
En 2023, environ 12 millions de Français bénéficiaient du dispositif ALD, avec le diabète, les tumeurs malignes et les affections psychiatriques de longue durée comme principales pathologies concernées.
Tiers payant
Le tiers payant est un système qui dispense le patient de l’avance des frais médicaux. Le professionnel de santé est directement payé par l’Assurance Maladie et/ou la complémentaire santé. Le tiers payant peut être :
- Intégral : aucune avance de frais (part obligatoire et complémentaire)
- Partiel : dispense d’avance uniquement pour la part obligatoire
Depuis 2017, le tiers payant est obligatoire pour les bénéficiaires de la C2S, de l’AME (Aide Médicale de l’État), pour les soins liés à une ALD, à un accident du travail ou une maladie professionnelle, et pour les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
Numerus Apertus (ex-Numerus Clausus)
Le Numerus Apertus a remplacé en 2020 le Numerus Clausus qui limitait strictement le nombre d’étudiants admis en deuxième année d’études de santé. Ce nouveau système, plus souple, permet aux universités, en concertation avec les ARS, de fixer chaque année leur capacité d’accueil en fonction des besoins territoriaux et des capacités de formation.
L’objectif est d’augmenter progressivement le nombre de médecins formés pour répondre à la pénurie actuelle et future. Entre 2020 et 2024, le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine a ainsi augmenté de près de 20%, passant d’environ 9 000 à près de 11 000 places, avec un objectif de 12 000 places à l’horizon 2027 fixé par le projet de loi « Accès aux soins » de 2023.
Dossier Médical Partagé (DMP)
Le Dossier Médical Partagé est un carnet de santé numérique sécurisé qui centralise les informations médicales du patient : traitements, résultats d’examens, comptes rendus d’hospitalisation, allergies, etc. Accessible via l’espace personnel « Mon Espace Santé », il vise à améliorer la coordination des soins en facilitant le partage d’informations entre les professionnels de santé, avec l’accord du patient.
Depuis 2022, le DMP est automatiquement créé pour tout assuré du régime général, sauf opposition expresse. Malgré cette généralisation, son alimentation régulière reste inégale selon les territoires et les professionnels. En 2024, environ 65% des Français disposent d’un DMP actif, mais seuls 40% sont régulièrement alimentés.
Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS)
Les CPTS sont des réseaux constitués à l’initiative des professionnels de santé sur un territoire donné. Elles regroupent des professionnels de santé de premier et second recours, des acteurs médico-sociaux et sociaux, autour d’un projet de santé commun pour répondre aux besoins spécifiques de la population locale.
Leurs missions incluent l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation des parcours pluriprofessionnels, la prévention, et la gestion des crises sanitaires. Le financement des CPTS est assuré par l’Assurance Maladie via des Accords Conventionnels Interprofessionnels (ACI), avec un budget annuel variant de 185 000 à 380 000 euros selon la taille de la population couverte.
En 2024, on compte près de 300 CPTS opérationnelles couvrant environ 60% du territoire français, avec un objectif de couverture nationale complète fixé pour 2026.
Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP)
Une Maison de Santé Pluriprofessionnelle est une structure regroupant des professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) qui exercent de façon coordonnée, sur la base d’un projet de santé commun. Contrairement à un simple regroupement de cabinets, la MSP implique une véritable coordination des soins et souvent un partage des dossiers patients.
Les MSP bénéficient de financements spécifiques de l’Assurance Maladie via l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI), en contrepartie d’engagements sur l’accès aux soins, la coordination et la qualité des pratiques. Fin 2024, la France compte plus de 2 300 MSP opérationnelles, contre moins de 200 en 2012, illustrant leur développement rapide comme solution aux déserts médicaux.
Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA)
La PDSA est un dispositif qui assure la continuité de l’accès aux soins de ville en dehors des horaires d’ouverture habituels des cabinets médicaux : soirées, week-ends et jours fériés. Elle repose sur la participation volontaire des médecins libéraux à des tours de garde, coordonnée par les ARS.
Le patient souhaitant consulter pendant ces horaires doit appeler un numéro régional (généralement le 116 117) qui l’orientera vers le dispositif adapté : conseil téléphonique, consultation dans une maison médicale de garde, visite à domicile par un médecin de garde, ou redirection vers les services d’urgence si nécessaire.
Face à la réduction du nombre de médecins volontaires pour la PDSA, plusieurs territoires expérimentent des solutions innovantes comme des consultations de télémédecine en maison médicale de garde ou des équipes mobiles associant médecins et infirmiers.
Aide Médicale de l’État (AME)
L’Aide Médicale de l’État est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois d’accéder aux soins. Elle couvre à 100% les frais médicaux et hospitaliers dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, sans avance de frais.
Pour en bénéficier, les ressources du demandeur ne doivent pas dépasser un plafond identique à celui de la C2S (9 719 euros annuels pour une personne seule en 2024). L’AME est accordée pour une durée d’un an renouvelable.
Ce dispositif, qui concerne environ 380 000 personnes en 2024 pour un coût annuel d’environ 1,2 milliard d’euros, fait régulièrement l’objet de débats politiques entre considérations humanitaires, sanitaires et budgétaires.
Centre de Santé
Un Centre de Santé est une structure sanitaire de proximité dispensant principalement des soins de premier recours, sans hébergement. Contrairement aux Maisons de Santé, les professionnels y sont salariés (et non libéraux) et la structure est gérée par un organisme à but non lucratif, une collectivité territoriale ou un établissement de santé.
Les centres de santé pratiquent systématiquement le tiers payant et les tarifs conventionnés du secteur 1, facilitant l’accès aux soins des populations précaires. Ils peuvent être :
- Médicaux (médecine générale et spécialités)
- Dentaires
- Infirmiers
- Polyvalents (combinant plusieurs types de soins)
On compte environ 2 000 centres de santé en France en 2024, principalement implantés dans les zones urbaines défavorisées et les territoires sous-dotés en offre médicale libérale.
ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie)
L’ONDAM est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’Assurance Maladie, voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale. Cet objectif est réparti en plusieurs sous-objectifs :
- Soins de ville
- Établissements de santé
- Établissements médico-sociaux (personnes âgées et handicapées)
- Fonds d’intervention régional (FIR)
- Autres prises en charge
Pour 2024, l’ONDAM a été fixé à 254 milliards d’euros, soit une progression de 3,2% par rapport à 2023. Sa progression annuelle moyenne a été de 4,1% sur la période 2019-2024, contre 2,3% sur la période 2010-2019, illustrant l’impact de la crise sanitaire sur les dépenses de santé.
Agence Régionale de Santé (ARS)
Créées en 2010, les ARS sont des établissements publics administratifs chargés de piloter la politique de santé publique au niveau régional. Elles assurent un pilotage unifié de la santé en région, réunissant des compétences auparavant fragmentées entre différentes institutions.
Leurs missions principales incluent :
- La régulation de l’offre de santé (hôpitaux, médecine de ville, médico-social)
- La définition et mise en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé
- La veille et la sécurité sanitaires, ainsi que la gestion des crises sanitaires
- L’allocation des ressources financières aux établissements de santé et médico-sociaux
Les 17 ARS (13 en métropole et 4 outre-mer) élaborent et mettent en œuvre un Projet Régional de Santé (PRS) définissant la stratégie de santé pour 5 ans, en concertation avec les acteurs locaux et les collectivités territoriales.
Cet article est un extrait du livre Urgence Santé – Réparer l’accès aux soins en France par Vincent Lemoine -ISBN 978-2-488187-11-4.
